Брат ми, NHS и разследването за ненужна смърт

замразяването напразно изгори бузите ми, когато се приближих до корона на Southwark Coroner, без очарователна постройка с аспект към паркинг, някои кошчета за преработване и гърба на жилищно имение. Околната среда като че ли намекваше за работата, която се случва вътре, следствия на необясними, неестествени или насилствени смъртни случаи.

Срещах фамилията си там, с цел да чуя доказателства, събрани като част от следствието на гибелта на брат ми. Писах за Чарли, който умря през 2021 година на 32 -годишна възраст, един път преди. Но аз не се задълбочих в събитията на гибелта му, защото те към момента бяха разследвани.

три години и половина по-късно фамилията ми и аз желаех отговори по време на седмичното следствие. Надявахме се, че по -специално на два въпроса ще бъдат дали отговор: На кого, в случай че някой, способства за гибелта на брат ми? И беше ли предотвратимо?

Просто стигането до следствието в точния момент беше битка. Моят сътрудник и аз разделихме работата по привличането на трите ни дребни деца в разнообразни грижи за деца. Опитах се да обясня на моите пет- и тригодишни деца за какво ги втурнах от вратата. " Това е доста значима седмица ", споделих им. „ Трябва да бъда бърз, тъй като не мога да закъснея. Съдия ще приказва с доста хора - лекари и хора от медицината - да се опита да разбере за какво чичо Чарли умря. ”

След като в съда на коронера ме помолиха да вляза, по-късно ориентиран към зона на предверие, където всички, които би трябвало да дадат доказателства, седят дружно със фамилията и масив от юристи. Смъртта на Чарли беше комплицирана и множеството „ заинтригувани лица “ или IPS, както ги назовава коронерът, имат свое законово посланичество. Имаше общо девет IPS, в това число моето семейство и всички хора, с които Чарли взаимодействаха в 48 часа преди гибелта му: представители от интервенцията на лекаря му, Лондонската работа за кола за спешна помощ, аптечната верига Superdrug и NHS England, както и фармацевт, който работи, който работи покрай остарелия му апартамент и рецепционист на интервенцията му. Имаше и двама души, представляващи клонове на NHS 111, телефонната услуга, която дава медицински препоръки в Обединеното кралство.

стъпването в самата правосъдна зала, е като прекосяване през портал до друго десетилетие: стени с дървени панели, богато украсени Корминг и кралски герб с превъзходен лъв и еднорог, сложени над седалката на коронера. Коронерът, г -н Ксавиер Муярт, също като че ли се привличаше от отминала епоха. Облечен в неясно розова риза и мрачно синьо яке, с леко дискета с честно-кафява коса, той изглеждаше всеки сантиметър британският благородник. Неговият спокоен, само че гласовит глас даде чувство за ред на това, което постоянно се усещаше като безреден развой.

на деветте IPS, даващи доказателства в съда, три набраха над видео. Разочароващо, загубихме часове от време на софтуерни злополуки и проблеми. Но в продължение на пет дни следствието разви по -ясна картина на последните часове на Чарли. Той също по този начин предложи злокобен, само че вълнуващ взор върху това по какъв начин медицинските лекари в Обединеното кралство взаимодействат с обществеността и пациентите с кодови думи неумишлено могат да кажат, че това може да ги изпрати до върха - или изпод - на листата за неотложност. Той хвърля светлина върху логаритмите, диктуващи кои пациенти са предпочитани пред другите. И тя акцентира, още веднъж и още веднъж, колосалното налягане, което нашата здравна система е под.

Чарли беше епилептичен. He suffered his first “grand mal ” seizure — losing consciousness and crashing to the floor, limbs thrashing — at the age of 14. Afterwards, he struggled to control his epilepsy, having seizures weekly or monthly from his teenage years into късните му двадесет години. Често допринасящи фактори - стресът от започване на нова работа, пътешестване сама, да бъде изнемощял - само че от време на време припадъците просто бяха инцидентни. Всеки път, когато видях кола за спешна помощ, сирените крещят, бомбардирайки се по улицата, бих се тормозил, че Чарли може да е вътре. Извратено, в този момент ми липсва този боязън.

Чарли също не беше късметлия. Повечето хора с епилепсия съумяват да го управляват изцяло посредством лекарства; Мнозина в последна сметка към този момент нямат потребност от лекуване. Специализираните лекари на Чарли се занимаваха с разнообразни комбинации от опиати, с цел да оказват помощ за управлението на пристъпите, само че от години борбата постоянно се усещаше безполезна. Въпреки това имаше пробив по времето, когато Чарли навърши 30 години. Ново лекарство, FYCOMPA, дружно с други две медикаменти, се оказа трансформативно.

Пристъпите на Чарли спаднаха до един път или два пъти годишно и даже тогава постоянно имаше идентифицируем спусък. Той беше по -предразположен към припадъци, до момента в който упражняваше; Две от последните му припадъци се случиха по време на игра на баскетбол и до момента в който бяха на джогинг. Но Чарли като че ли се движеше в нов стадий от живота си, в който даже можеше да обмисли да бъде без пристъп. Както коронерът го сподели, до момента в който изпълняваше присъдата си, Чарли беше „ покрай ремисия “.

Тогава пристигна юни 2021 година Обединеното кралство стартира да излиза от пандемията на Ковид-19, макар че някои ограничавания към момента бяха в пандемията на Covid-19, макар че някои ограничавания към момента бяха в място. Чарли живееше в Камберуел, югоизточен Лондон и учи, с цел да стане професионален терапевт в Лондонския университет в Брунел, на двучасово пътешестване. Той се беше уговорил да събере повторното си наставление за медикаменти от аптеката в кампуса на 25 юни, петък. Но оня четвъртък вечерта той получи сигнал за държавно управление, като му споделяше да се самоизолира, защото непосредствен контакт беше тестван позитивно за Covid. На идната вечер Чарли трябваше да изтече медикаменти.

Точно кога Чарли назова практиката си за персонален доктор в петък, постоянно е бил под въпрос. Доказателствата, изслушани при следствие, сочат, че Чарли споделил на моята мама и се обажда на ръководители на NHS 111, че той се е обадил неведнъж на персоналния си доктор, от началото на петък сутринта и че никой не се е върнал при него. Сигурното е, че Чарли се обади на практиката си за персонален доктор малко след 16:00 в петък и изпрати електронно известие в 16.14 ч., Изваждайки спешно наставление. Това в никакъв случай не е издадено.

До тази събота сутринта Чарли се стресира. Той беше изчерпал от Фикомпа. Аптеката му в кампуса беше затворена до понеделник, както и офисът на персоналния му доктор. Той се обади на моята майка за помощ, тя предложи той да се обади на NHS 111, с цел да получи спешно наставление.

NHS 111 беше показан в Англия през 2011 година, с цел да даде незабавни препоръки за опазване на здравето непрекъснато в животозастрашаващи обстановки. Стартирането му в границите на държавното управление на обединението на консервативно-либералните демократи беше спорно по това време, защото той размени предходна работа, NHS Direct, която беше личен състав от квалифицирани медицински сестри и имаше за цел да понижи натиска върху персоналните лекари и незабавните служби. За разлика от тях NHS 111 се ръководи от „ обработчици на повиквания “, подпомаган от компютърните логаритми за осъществяване на оценки. Предполага се, че манипулаторите на позвъняванията се поддържат от медицински квалификации, с цел да оказват помощ за справяне със комплицирани позвънявания.

Чарли се обади на услугата в 10.32 часа в събота сутринта. „ По принцип имам малко незабавна обстановка с медикаментите си “, сподели той пред служителя на NHS 111 по телефона, съгласно преписи, показани в съда. Той изясни обстановката и разработчикът на позвънявания му сподели, че е наново рецепта или „ рекомендация “ е изпратена до локалната му аптека, SuperDrug. Преди да прекратят диалога, те прибавиха: „ Ако има някакви нови признаци или положението се утежнява, имате някакви промени или въобще имате други терзания, апелирам, обадете ни се. “

Чарли изглеждаше удовлетворен от резултата. " Невероятно ", сподели той към края на диалога. " Благодаря ви доста за вашата помощ, приятелю. " Той си проправи път към Superdrug, обаждаше се на майка ми и я помоли да се придвижи, с цел да влезе в аптеката от негово име, защото се притесняваше да наруши инструкциите за самоизолация.

Чарли стоеше пред аптеката от Около 10.45 ч. Същата заран до 13:00, на вятъра се пробва да наблюдава медикаментите си. Първоначално фармацевтът сподели на майка ми, че NHS 111 не е изпратил нищо. Така Чарли се обади на NHS 111 назад в 11.34 часа. Първото му позвъняване е дало отговор от Йоркширския център на службата. Второто му позвъняване отиде в център в Дербишир. Този клон нямаше данни за първото позвъняване, тъй че Чарли прекара осем минути фонетично изписвайки името си, домашния адрес, предходния адрес и имената и дозите на своите медикаменти.

След това ръководителят на позвъняванията го успокои Предписанието още веднъж беше изпратено в SuperDrug. Преписите от тези позвънявания са смазващо четене за членовете на фамилията. Гласът на Чарли и неговата дикция блестят през тях толкоз ясно. Значи и неговият възходящ боязън и изтощение.

„ Има ли нещо, което мога да направя, с цел да не се постанова да мина през [всичко] още веднъж? “ Той попита втория манипулатор на позвънявания, явно към този момент се усещаше скептичен за това, че системата работи вярно.

„ Няма причина, заради която тя не би трябвало да премине в този момент “, отговори ръководителят.

- Добре, добре - сподели Чарли. „ Е, ще отида и ще опитам още веднъж. Да. Благодаря доста, приятелю. ”

Това позвъняване приключи със същите препоръки от обработващия диалог:„ Ако има нови признаци или в случай че положението ви се утежни, трансформира се или имате други терзания, обадете ни се Назад. ”

След второто позвъняване, майка ми още веднъж влезе superdrug, единствено с цел да бъде казано от фармацевта, че нищо не е пристигнало от NHS 111. В обяд, Чарли се обади Услугата за Третият път и в последна сметка говореше с различен началник на позвънявания, който се показа като „ здравен консултант “ на име Кели.

Кели също нямаше данни за предходните позвънявания на Чарли, тъй че той прекара три минути над името си, Адрес, дата на раждане и наново обрисуване на казуса. Този път Чарли я помоли да приказва непосредствено с фармацевта Superdrug, с цел да почисти объркването. В преписа на този диалог фармацевтът сподели на Кели, че има единствено две от трите медикаменти, които Чарли се нуждаеха на склад - информация, че не препредава на майка ми или брат ми. Фармацевтът прикани Кели да изпрати препращане към аптека на околните ботуши.

Когато Чарли възобнови позвъняването с Кели в 12.08 ч някой с здравна подготовка. Това означаваше спомагателни забавяния. Чарли се моли с нея просто да изпрати една и съща ориентиране към друга аптека.

„ И по този начин, това, което би трябвало да създадем, е да го изпратим назад на клиничния доктор, нали? “ Кели му сподели. “And the clinician will contact you and you will be able to tell him which pharmacy you want it sent to. ”

“OK, do you know how long that will take? ”

„ Не съм сигурен, само че те ще се свържат с вас допустимо най -скоро “, отговори тя.

„ Мога ли да получа балпарк за това какво значи това? “

„ Не съм сигурен. Не съм имал времеви график по този въпрос. ”

Премахването на Чарли най -накрая се удари в спиране:„ Тъй като това е неотложност, разбирате ли? Като. . . Не знам дали съм ясно? ”

Кели повтори, че няма времева рамка. Но Чарли продължаваше още веднъж да стачкува и в последна сметка тя му сподели, че клиникът ще се обади в границите на два часа. „ Няма ли метод да бързам с това? “ - попита Чарли.

„ За страдание не “, сподели тя.

Към този миг в записите, Чарли се натъква на все по -отчаяно, като моли Кели да приказва с майка си, „ тъй като аз Не мислете, че в действителност разбирам какво става тук ”.

майка ми, която беше с Чарли през целия диалог, взе телефона и се опита да преодолее спешността на обстановката. Тя сподели на Кели: „ Той има мощна епилепсия, с животозастрашаващи припадъци много постоянно, най-много подтикнати от изтощение и безпокойствие, и това се трансформира в разочароващ и доста обезпокоителен развой за мен, камо ли за него, заради което той в този момент е подал Телефонът за мен.

„ Значи той към този момент е висок и изсъхнал, на прага да има епилептичен пристъп, тъй като не е имал медикаментите си. И той е супер уплашен. "  

След малко напред и обратно, позвъняването се изключи по някаква причина. Чарли беше наименуван от един от началниците на Кели, чиято роля е разказана от NHS 111 като „ неклиничен треньор “. Треньорът се съгласи с Чарли, че няма потребност да приказва с клиницист и се обади в втора локална аптека, Деай Люис от негово име. 

Аудио запис на този диалог, който продължи по -малко от 20 секунди, беше изигран на корта. Фармацевтът прозвучаше и разсеяно и сякаш искаше треньорът да отстъпи по телефона допустимо най -бързо. Той сподели, че лекарството не е на склад. Слушане на записа